임신시 출혈문제, 원인과 관리

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임신시 출혈은 대부분 응급상황에서 발생하며 신속한 처치를 하지 않을경유 저혈량성 쇼크를 유발해 저섬유소원혈증과 파종성 혈액응고 장애를 초래한다. 

 

저 섬유소원혈증

혈액응고에 의해 출혈을 조절하는 혈장 섬유소원(fibrinogen)이 감소되어 초래된다. 임신 후반기 혈장섬유소는 300~600mg/dL 출혈로 부터 몸을 보호할수 있다. 하지만 태반조기박리로 인해 말초혈관내에 작은 fibrin형성으로 피브리노겐수치가 감소됨에 따라 정상응고기전이 손상된다. 이때 혈액과 섬유소원을 보충하고 임신을 종결시켜 치료한다. 

파종성 혈액응고장애(disseminated intravascular coagulation, DIC)

응고요인들이 증가되어 혈관에 혈전을 형성하고, 이로인해 응고요인들을 다 소모시켜 심한출혈을 야기하는 것을 말한다.

-원인: 정상임신의 경우 에스트로겐 수치 상승으로 인해 섬유소원이 50%이상 증가되고, 혈소판과 프로트롬빈은 증가하지 않는다. 태반조기박리, 자궁내 태아사망, 패혈증, 양수색전증, 자간전증이나 자간증에서 2차적으로 신장-간-뇌혈관들에 트롬빈 혈성이 증가되어 정상응고기전을 활성화 시키게 되고 이후 혈액응고요인이 소모되고 나면 심한 출혈이 있게 된다. (파종성 혈액응고장애는 항응고와 친응고가 동시에 존재하는 역설적인 질환이다.)

 

-증상 및 진단

초기증상:혈소판 감소, 섬유소원 감소, 프로트롬빈(PT)시간지연 등이 나타나고 산모증상으로는 주사부위나 잇몸에서의 출혈, 혈뇨와 같은 비정상적인 출혈, 피부의 출혈반응인 점상출혈 등이 있을 수 있다. 혈액검사시 프로트롬빈과 부분 트롬보플라시틴시간(PT와 PTT)이 증가되는 반면 혈소판과 섬유소원 수치는 감소한다.

 

-산모와 아기에게 미치는 영향:패혈증이나 산혈증, 저혈압과 같은 산모의 신체적 문제로 인해 태아(또는 신생아)의 위험이 더 증가한다. 가장 심각한 영향은 저산소증으로 DIC가 진단되면 즉시 집중관리가 필요하다.

 

-치료와 관리

첫2시간이 중요한 시간이므로 주기적으로 소변량 체크와 활력징후(혈압, 맥박, 호흡수, 체온 등)을 확인해야 한다. 응고장애 요인을 보충해 주어야 한다. 양수색전증을 제외하고는 자궁의 내용물을 제거해 주는것이 DIC의 원인을 제거해 주는 것과 같다. 질 분만이 가능한 상태라면 되도록 질분만을 하는 것이 좋다. 회음절개술, 제왕절개술과 같은 외과적 시술이 혈액학적 기전에 더 부담을 주지만 대부분의 산모들은 진통과 질분만의 진행을 버티기엔 상태가 좋지 않으므로 제왕절개수술을 하기도한다. 

소모된 응고요인들은대게 전혈로 수혈받아 보충하기도 하지만 다른 성분혈액을 수혈하기도 한다. DIC임부의 경우 특히 출혈징후(점상출혈, 감염부위의 분비물, 혈뇨)에 주의하여야 한다. 합병증으로 신부전이 있을수 있으며 유치도뇨관을 삽입하여 소변량이 시간당 30~50ml/hr 정도로 유지되는지 잘 확인하여야 한다. 만약 대상자가 아직 임신중이라면 왼쪽으로 돌아눕는 좌측위를 취하게 하여 자궁의 혈류량을 증가시켜 주고, 산소는 10~12L/min으로 공급한다. 전반적인 신체상태를 나타내는 정신상태(혼돈), 폐기능부전(호흡곤란, 빠른호흡, 청색증), 간기능 부전(황달,오심)등의 변화를 잘 감지 해야한다. 임부가 흥분이나 불안증상을 나타내면 억제대나 패드를 해주어 타박상을 예방한다. 태아심음과 자궁내압을 지속적으로 모니터링하여 태아심음에 후기감퇴(late decelerations), 빈맥(tachycardia)등이 있으면 태반기능부전 증상 이므로 분만을 서둘러야 한다.

일반적인 치료는 유발요인의 제거, 응고요소와 혈소판의 보충, 항응고제의 투여와 잔여 섬유소 용해 억제(inhibition of residual fibrinolysis)를 하는 것이다.